中共莆田市医疗保障局党组关于巡察整改进展情况的通报

根据市委巡察工作的统一部署，2024年3月25日至4月25日，市委巡察五组对中共莆田市医疗保障局党组开展了巡察，并于2024年8月19日反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将整改情况予以公布。

一、党委（党组）及主要负责人组织整改落实情况

    （一）市医保局党组承担巡察整改落实主体任务的情况

    市医保局党组把巡察整改工作列为重中之重，切实承担起整改主体责任与政治担当，以坚定的决心和有力的举措推动各项整改任务的落地实施。

    1.提高政治站位，凝聚整改思想共识。局党组始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，把巡察整改工作与贯彻党中央关于医疗保障领域的重大决策部署以及省委市委相关工作要求紧密融合。深入学习领会党的二十大和二十届二中、三中全会精神以及习近平总书记对医保工作的系列重要指示批示，深刻对照巡察反馈问题进行全面自查自纠，主动认领责任。以政治纪律和政治规矩为准则，将巡察整改贯穿于全市医保日常业务开展、制度改革深化、党风廉政建设强化以及干部队伍素质提升等各个环节，持续增强医保基金的安全性和可持续性，切实以实际行动践行“两个维护”，彰显医保部门的政治担当。

2.强化组织领导，保障整改扎实推进。局党组坚决承担起巡察整改主体责任，迅速成立以局党组书记为组长的巡察整改工作领导小组，全面统筹、组织、指导并督促整改工作推进。局主要领导切实履行第一责任人职责，亲自策划全面动员部署、主导制定整改方案，主动认领巡察反馈问题，构建详细的整改任务清单、责任清单与问题清单，明确整改内容、具体措施、时间节点以及责任人，针对重点难点问题与关键整改措施落实情况，亲自督导协调解决。先后召开党组会5次、局务会2次、月例会4次、专题民主生活会1次，定期研究部署巡察整改任务完成进展情况。

3.健全制度体系，构建整改长效机制。局党组注重“当下改”与“长久立”的有机结合，致力于将巡察整改成果转化为长效制度规范。通过深入剖析问题根源，举一反三，针对医保基金监管、优化经办服务、定点医疗机构管理等重点领域和关键环节，制定出台了《莆田市医疗保障局关于进一步加强医疗保障领域信用评价工作的通知》《莆田市医疗保障局关于进一步明确违法违规医保基金拒付追回相关流程的通知》等一系列制度文件共40个，进一步明晰工作标准、规范工作流程、强化监督制约，有效填补制度漏洞，从源头上预防和减少问题的发生，为医保事业的稳健发展提供了坚实的制度保障，推动医保管理工作朝着更加科学化、规范化、精细化的方向迈进。

    （二）市医保局党组书记承担巡察整改第一责任人责任的情况

市医保局党组书记始终将巡察整改工作视为重大政治任务，坚决扛起第一责任人责任，以高度的政治自觉、思想自觉和行动自觉，全力推动巡察整改工作取得实效。

1.强化政治担当，迅速部署整改工作。接到巡察反馈意见后，第一时间组织召开党组会议，专题研究部署巡察整改工作。成立党组书记担任组长的巡察整改工作领导小组，明确整改工作的目标、任务、步骤和要求，确保整改工作有序推进。深刻认识巡察整改工作的重要性和紧迫性，切实把思想和行动统一到市委巡察工作要求上来，以坚决的态度、有效的举措，不折不扣地完成整改任务。

2.深入剖析问题，精准制定整改方案。对照巡察反馈的问题，亲自牵头组织班子成员和相关科室负责人进行深入剖析，查找问题根源，研究制定整改措施。经过多次讨论和修改，制定《市医保局党组关于巡察反馈意见整改工作方案》，明确201项具体整改任务，逐一确定责任领导、责任科室、整改措施和整改时限，确保整改任务事事有人抓、件件有着落，力求通过整改解决实际问题，提升医保服务水平和管理效能。

3.加强组织协调，推动整改任务落实。充分发挥组织协调作用，定期召开巡察整改工作领导小组会议，听取整改工作进展情况汇报，研究解决整改过程中遇到的困难和问题。加强与市委巡察办、派驻纪检监察组的沟通联系，确保整改工作方向正确、措施有力。注重加强制度建设，组织制定和完善《关于拓展基金分析工作的通知》等40项规章制度，巩固整改成果，防止问题反弹回潮，将整改成果转化为推动医保事业发展的强大动力。  

二、集中整改期内巡察整改进展情况

    （一）落实党中央重大决策部署及省委、市委工作要求不到位，推动医保事业高质量发展有差距

    1.以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、引领医保改革发展不够有力

    问题1.学习内容不全面。

整改情况：一是规范学习要求，筑牢党组理论根基。及时召开党组理论学习中心组学习会，组织党组成员重新学习《中国共产党党组工作条例》，明确党组会“第一议题”学习内容。召开的党组会均严格落实“第一议题”制度，在传达学习党中央以及上级党组织决策部署时，结合医保工作实际有针对性地提出贯彻落实措施。二是严抓台账管理，抓实重要学习内容。认真梳理习近平总书记关于医保工作的重要讲话和重要指示精神，并进行台账式管理，确保及时跟进学习。三是及时跟进领会，把握最新重要指示精神。每年制定党组理论学习中心组专题学习重点内容安排对学习内容进行补充充实，及时跟进学习党的最新会议精神。及时落实省委、市委最新的中心组学习要求。组织党组理论学习中心组学习党的二十届三中全会精神并开展专题研讨。印发《关于进一步加强和改进局党组理论学习中心组学习的通知》对突出学习重点、改进学习方法、科学制定方案、严守学习规矩等内容进一步予以明确规范，不断更新和完善党组理论学习中心组学习制度，切实提升学习效果和质量。四是查缺补漏完善，领悟主题教育内涵。将《行走木兰溪：田野调查》《习近平关于力戒形式主义官僚主义重要论述选编》《习近平关于注重家庭家教家风建设论述摘编》列入支部集中学习内容补充学习，领悟思想内涵。

    问题2.学习形式同质化。

整改情况：一是深化思想认识。通过党组理论学习中心组和支部集中学习重新学习习近平总书记《关于在学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育工作会议上的讲话》精神，并提出贯彻意见，充分认识开展主题教育的重要性。二是丰富学习形式。2024年开展党纪学习教育期间组织各党支部开展室外主题党日活动2次，开展理论学习研讨交流36场、党纪知识竞赛1场、举办“七一颂党恩，党纪铸忠诚，医保惠民生”活动，提高学习的吸引力和实效性，巩固和深化学习成果。三是树牢责任意识。印发《关于开展党支部书记集体提醒谈话的通知》，并对各党支部书记开展集中提醒谈话，树牢抓好党建工作责任意识。

问题3.学用结合不紧密。

整改情况：一是扎实做好调研报告整改。根据巡察组指出的不足，结合我市医保工作实际，进一步深入开展调查研究，聚焦工作中的难点堵点问题，提升调研实效。二是积极推动调研成果转换。在调研工作中，坚持以问题为导向，推动调研成果转化为解决问题促进发展的实际行动。明确工作中存在的重点监控药品的监测难题确定调研课题，并撰写调研报告，对目前发现的潜在问题进行分析研究，提出相应的改进措施。三是细化“三争”行动任务。2024年4月，根据全局工作的重点，研究深化拓展“深学争优、敢为争先、实干争效”行动的具体举措，制定《中共莆田市医疗保障局党组关于印发<2024年莆田市医疗保障工作“五项工程”任务清单>的通知》,从提升医保工作质量、降低药品耗材成本、强化医保基金监管、做优医保服务、讲好医保故事等方面细化具体目标任务。2024年紧紧围绕年度目标任务，深化拓展“深学争优、敢为争先、实干争效”行动，积极推进医疗保障工作“五项工程”，全力推动各项医保工作落地见效。

    2.贯彻落实医保政策不扎实，一些重点工作成效不明显

问题4.城乡居民医疗保障水平停滞不前。

整改情况：一是深入学习政策业务。党组理论学习中心组深入学习《福建省医疗保障局 福建省财政厅关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》,认真贯彻落实医疗保障待遇清单制度，抓好群众医疗保障待遇工作，逐步提升城乡居民医保住院政策范围内报销比例。二是着力提升待遇保障。严格落实《关于调整城乡居民基本医疗保险住院待遇政策的通知》，2024年继续执行城乡居民医保住院待遇“三提高两降低”政策（提高二级及以上定点医疗机构住院基本医保报销比例5%，大病保险报销比例提高到80%。降低基本医保住院起付线，降低部分诊疗项目和医用耗材个人先行自付比例），进一步减轻群众医疗费用负担。三是完善病种待遇保障。对我市城乡居民医保“恶性肿瘤门诊化疗和放疗”等特殊病种医疗费用情况进行调研分析，结合我市医保基金运行情况和参保群众需求，参考省内其他地市“恶性肿瘤门诊化疗和放疗”特殊病种报销待遇，研究调整我市报销政策。

问题5.医保基金运行不平稳。

整改情况：一是完善职工医保门诊共济保障机制。印发《莆田市医疗保障局转发福建省医疗保障局关于落实职工基本医疗保险门诊共济保障机制的通知》,自2024年4月1日起职工医保普通门诊起付线在原有基础上降低200元，年度最高支付限额在原有基础上提高50%，报销比例在原有基础上提高3-8个百分点，切实提高职工门诊待遇保障。二是调整职工住院待遇。印发《关于提供职工医保住院待遇调整相关数据的通知》，对职工医保住院政策调整基金使用情况进行测算，下一步，结合医保基金运行实际情况，再作调整。三是加大财政补助资金跟踪督促力度。联合市财政局下发上缴补助资金提醒函，督促各县区及时上缴城乡居民医保财政补助资金。

问题6.推进“参保扩面”不理想。

整改情况：一是压紧压实工作责任。要求各相关单位结合2025年城乡居民医保参保缴费集中宣传月，统筹抓好2024年参保宣传动员工作。把基本医疗保险参保人数目标完成率纳入《莆田市机关效能建设领导小组关于印发2024年度莆田市绩效管理工作方案的通知》，引导各县区积极落实参保工作。二是加大参保宣传攻势。结合国务院办公厅出台的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，通过市医保局微信公众号、视频号、广播电视台《医保近距离》栏目等渠道推送《我的保护伞》等宣传材料，多形式宣传医保参保政策，动员群众积极参保。三是提高征缴督促力度。局领导多次带队到参保缴费率较低的县（区）调研督导全民参保工作；严格落实督查通报工作机制，每周在征缴工作群中通报全市参保进展情况，督促各县区切实做好全民参保宣传动员工作。

问题7.药械集采落实不到位。

整改情况：一是提高主动作为意识。组织全市医保系统药械集采业务的相关人员，全市公立医疗机构分管领导、相关业务科室负责人，召开药械集中带量采购业务宣讲培训。此外，采取一周一专题的形式安排县区医保分局、局属各单位开展药械采购政策学习。二是完善长效制度机制。印发《莆田市医疗保障局关于进一步完善药品和医用耗材集采有关工作的通知》，对不同情况，分别采取不同层次的提醒、约谈、通报等措施。印发《关于进一步加强定点医疗机构集采药品、医用耗材采购使用情况管理的通知》，加强对集采违约公立医疗机构的约束。三是强化数据监测与通报。定期监测公立医疗机构的集采数据并开展通报，对相关公立医疗机构进行提醒、约谈，及时发现并纠正政策执行偏差。

问题8.医疗服务项目价格只增不降。

整改情况：一是积极做好动态调价前期准备工作。向省医保局上报莆田市2023年度医疗服务价格动态调价评估情况，鉴于2024年度动态调整触发约束，向省医保局协调医疗服务动态调整工作，经省医保局同意，对2024年医疗服务价格组织实施结构性专项调整。二是适时调降部分医疗服务项目价格。印发《莆田市医疗保障局关于调整血栓弹力图试验等医疗服务项目价格的通知》，调低血栓弹力图试验、糖化血红蛋白测定、N端-B型钠尿肽前体测定3个化验类项目价格；印发《莆田市医疗保障局关于调整糖类抗原测定等部分检验类医疗服务项目价格的通知》调低糖类抗原测定、癌胚抗原测定（CEA）、甲胎蛋白测定（AFP)等17个化验类项目价格；印发《莆田市医疗保障局关于调整镇痛泵体内取出术等医疗服务项目价格的通知》，调低镇痛泵体内取出术、化疗泵取出术等5个治疗类项目价格。共调降三批次，25个大项。

问题9.医疗保障信用体系建设推进不力。

整改情况：一是认真梳理，立行立改。在2024年总额指标测算时已依据《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》对2023年信用评定为C级且实行总额指标控制的定点医疗机构，总额指标予以下浮0.5%。二是集中研讨，统一评价标准。组织召开《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》工作研讨会，对信用评价过程中存在的问题逐条进行研讨，确保评价标准统一、结果公正。三是建章立制，强化结果运用。印发《莆田市医疗保障局关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知》对信用评价工作予以强调，切实树立“守信激励、失信惩戒”机制。印发《莆田市医疗保障局关于进一步加强医疗保障领域信用评价工作的通知》规范信用管理及评价结果应用，切实形成长效机制。

问题10.县域医共体医保结算资金支付不及时。

整改情况：一是强学习，深反思。开展政策学习会，组织仙游医保系统全体干部学习《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》《福建省紧密型县域医疗卫生共同体医保基金打包支付指导意见》、福建省卫生健康委员会等九部门印发《关于进一步推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施方案》等文件。二是强担当，促整改。市医保中心财务科已将2022年度仙游县医共体打包支付款已全部拨付至仙游县总医院。三是强管理，严要求。仙游医保分局成立医保基金结算工作领导小组，对医保基金结算工作的及时性、准确性进行要求。

问题11.合同签订不规范。

整改情况：一是开展业务培训，提升合同质量。2024年6月，签订2024-2025年度的法律顾问合同，聘请法律顾问对合同进行审核，提出法律意见。举办《福建省行政执法条例》解读和合同合规法律实务指南法治专题讲座，提高医保队伍依法履职能力。二是加强跟踪协调，夯实督促成效。组织召开DIP综合管理平台推进会及合同履约协调会，督促某科技有限公司按照合同相关约定履行到位。三是强化责任落实，确保改革顺利。与有关部门协调沟通，函商有关部门严格按照合同条款和约定条款执行，确保DIP综合管理平台运行正常，平稳有序推进支付方式改革。

问题12.纳入DIP病种不合理。

整改情况：一是纵深推进医保支付方式。探索建立长期住院病例暨康复病例医保支付管理模式，优化长期住院病例诊疗特点的医保支付方式，结合莆田实际，出台《关于开展部分长期住院病例暨康复病例按床日付费试点方案》，引导医疗机构控制医疗费用不合理增长，充分保障参保对象需求；并成立工作专班，加强工作组织领导。二是制定DIP病种目录及辅助目录。根据2023年及2024年DIP付费实际情况，抽调病案临床专家开展DIP病种目录库及辅助目录库拟制工作，印发《莆田市2024年度DIP病种目录及辅助目录库相关文件》，深入推进莆田市DIP支付方式改革工作。

问题13.攻坚克难的办法不多。

整改情况：一是增强攻坚克难意识。党组理论学习中心组重新学习《习近平总书记关于干事担当的重要论述摘录》，提高局领导班子成员攻坚克难意识。二是明确工作职责。市委编办重新明确市稽核技术中心开展稽核工作职责，促进各项工作有效落实。三是优化管理机构。撤销各县区医保工作领导小组和市医保中心、市稽核技术中心决策班子，优化市医保系统内部管理机制，提高决策效率和工作协同性。

    3.党组“头雁效应”发挥不充分。

 问题14.干事创业的氛围不浓。

整改情况：一是强化责任意识，提升担当觉悟。党组成员再次学习《习近平总书记关于树立正确政绩观的重要论述》，增强干事创业担当意识。组织开展谈心谈话，并在2024年度民主生活上，深入剖析党性修养有所淡化、工作作风韧劲不足、担当作为的积极性和主动性不足方面存在问题，强调责任意识，弘扬担当精神。通过定期召开月例会，协调当前工作难点，破解协议各执一词的现象。二是营造实干氛围，塑造敬业风尚。通过开展主题党日活动、慰问困难党员干部、表彰先进、举办关心关爱干部活动，增强党员干部对组织的认同感和班子凝聚力。三是严格议事规则，规范决策机制。严格议事程序，从议题提出、会前准备、会议召开、讨论决策到决策执行等各个环节严格按照规定落实，杜绝再次发生随意临时增加议题事项。2025年6月印发了党组会议议事规则等3份议事规则，不断规范党组会、局务会议题申报、研究以及后续办理等工作。

问题15.1改革创新的锐气不足。

整改情况：一是推进DIP付费革新，助力医保支付优化。组织召开2024年DIP工作推进会和国家DIP2.0版业务培训；专题研究2024年交叉调研和2025年DIP等相关工作，下发推进按病种分值付费2.0版分组相关工作和按病种分值付费交叉调研工作相关文件，推进DIP付费改革工作稳步前进。二是着力提高业务水平，拓宽专业知识视野。组织业务骨干赴厦门医保局开展学习交流，进一步加深对医保支付方式改革的认识和理解，提高业务工作水平。三是扎实完成三年计划，稳步推进改革进程。按时提取并填报《福建省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划任务完成情况指标表》，截至2024年12月底，全市符合条件的医疗机构全部纳入DIP付费管理，已完成莆田市DIP付费的医保基金支出占统筹区内医保基金支出的比例达到70%的目标要求。

问题15.2在提升在校学生和基层群众参保率办法不多。

整改情况：一是积极推进部门协作。联合市教育局、市卫健委等五部门印发《关于开展儿童基本医疗保险专项行动的通知》，在全市深入开展儿童参保专项行动；及时推送《致全市幼儿园、中小学生家长的一封信》《新生儿参保之武侠片》等宣传材料，动员家长及时为新生儿和学生参保缴费。联合市效能办、市税务局深入参保进度滞后的县区开展实地督导，压实县区工作责任，营造比学赶超的工作氛围。二是切实提高新生儿参保率。印发《关于加强新生儿参保工作的通知》，引导新生儿家长及时为新生儿参保缴费；加大提醒力度，及时向新生儿家长发送语音提醒、短信提醒，动员做好新生儿参保缴费工作。三是做实做细大学生参保。走进莆田学院、湄洲湾职业技术学院开展医保政策宣讲活动，积极引导大学生在学籍地参保。结合大学新生入学通知书发放工作，向大学新生发送《关于参加莆田市城乡居民医保通知书》，动员新生在莆参保。

    4.履行意识形态工作主体责任不到位

问题16.抓意识形态工作不严不实。

整改情况：一是强化担当意识，筑牢思想防线根基。组织党员干部深入学习《习近平总书记关于意识形态工作的重要论述》，充分认识意识形态工作的重要性，增强做好意识形态工作的责任感和使命感。二是提高业务能力，夯实工作本领基础。举办工作培训班，提高业务能力和分析研判水平。召开2024年度的意识形态分析研判工作会议，认真研判2024年度意识形态工作情况，并按要求认真做好研判会议记录。三是推动问题整改，优化工作成效质量。组织全体班子成员认真查摆意识形态工作方面存在的问题，并把意识形态工作整改措施列入对照检查材料，组织召开巡察专题民主生活会，严肃开展批评和自我批评。

问题17.舆情应对处置机制不够完善。

整改情况：一是完善舆情应对机制。印发《新闻发言人制度》和《进一步完善突发事件敏感舆情舆论引导和舆情处置工作机制》，提高舆情应对处置机制水平。二是提升舆情应对业务水平。参加网信办举办的培训班，增强舆情应对工作思想认识，提高舆情应对业务水平。

问题18.公共领域宣传载体管理不够规范。

整改情况：一是增强宣传载体管理本领。组织各科室（单位）相关人员，传达学习公共领域载体宣传管理具体规定文件，提高对公共领域载体宣传管理的认识。二是完善宣传载体管理制度。发布相关规定，进一步明确信息发布需要经过三审三校并建立台账。

（二）医保基金监管存在短板

1.医保基金监管衔接不到位

问题19.医疗机构违规使用医保基金时有发生。

整改情况：一是提升监管水平，强化基金监管。根据省检查组移交的莆田市8家定点医疗机构现场检查报告，开展后续核查工作，并追回违规基金。印发《莆田市医疗保障局关于印发2024年莆田市医保交叉检查实施方案的通知》，抽取12家定点医疗机构开展县区交叉检查。二是惩处教育结合，释放叠加效能。2024年4月，组织开展“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”集中宣传月活动，集中宣传政策法规，教育引导定点医药机构合法诚信使用医保基金。及时将行政处罚、检查结果进行公示，并组织开展约谈，通过事先提醒和警示教育引导定点医药机构合法合规使用医保基金。三是“上下”协同联动，提升监管质效。聚焦线上稽核超标准收费、重复收费、分解住院等常见违规问题，依托“线上智能稽核+线下全覆盖稽核检查”的方式，在日常线下稽核检查的基础上，常态化开展智能稽核检查工作，不断提升医保基金监管成效。组织开展莆田市医保基金管理突出问题专项检查，通过开展“三大行动”，即打击两定医药机构欺诈骗保和违法违规使用医保基金行动、医保经办机构审核管理不严问题专项检查行动以及公立医院突出问题“回头看”行动，全面排查医保基金管理中存在的突出问题。

问题20.稽核深度不足。

整改情况：一是加强业务培训，提升执法水平。举办基金监管人员培训，重点对执法程序、稽核检查等方面进行解读，不断提升稽查稽核执法人员法治化、规范化水平。二是统一工作标准，助推查深查实。编制印发《莆田市医疗保障稽核技术中心履约服务核查工作手册》，明确履约核查的具体内容、核查检查的标准流程以及核查检查卷宗的整理要求，实现了检查标准的全面统一。三是筑牢廉洁意识，确保公平公正。召开《2024年大数据分析风险机构核查暨基金监管廉洁执法工作会议》，专题学习《福建省医疗保障局转发国家医疗保障及办公室关于进一步强化医保基金监管廉洁执法的通知》，不断教育引导基金监管人员廉洁执法，确保执法监督公平、公正。四是坚持立行立改，提高业务能力。对相关人员开展工作提醒，要求在今后的稽核文书书写时，提高标准、严格要求，做到用语规范、表述清晰、避免歧义。

问题21.协行衔接、行刑衔接不足。

整改情况：一是干部充电赋能。2024年5月，举办全市医疗保障行政执法和基金稽核相关业务培训班、法治专题讲座，对“闽执法”平台操作要点、稽查稽核行为规范、《福建省行政执法条例》等问题进行解读，不断提升执法人员法律素养和执法能力水平。二是建立协行衔接工作机制。按照“行政处罚和协议追回并重”原则，印发《莆田市医疗保障局关于加强查处违法违规使用医保基金协行衔接工作的通知》对协行衔接工作进一步予以规范、明确，确保协议管理和行政处罚有效衔接，有效防范“重协议追回、轻法律处罚”的现象。三是强化部门联动。联合市人民检察院、市中级人民法院、公安局、财政局、卫健委召开六部门违法违规使用医保基金问题专项整治工作会议，分析形势部署任务。印发六部门专项整治工作方案，联合开展专项整治。配合市卫健委完成医疗机构“双随机、一公开”检查定点医疗机构12家。

问题22.稽核工作力度不够。

整改情况：一是提升核查能力。组织干部职工学习《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，提高核查人员的专业素质和业务能力。二是完善工作流程。编制印发《莆田市医疗保障稽核技术中心履约服务核查工作手册》，明确现场检查的具体内容，统一检查的标准和要求，提高核查工作的针对性和有效性，对医保基金现场核查的工作流程进行全面规范。

问题23.稽核流程不够规范。

整改情况：一是强化规范意识。组织干部职工学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《莆田市定点医药机构服务协议》等相关文件规定，强化规范开展稽核工作意识。二是完善稽核流程。组建由医学、财务、法务专业人员构成的医保基金核查流程修订工作小组，对现有稽核流程进行细致的梳理和修订工作，明确各核查环节的操作规范、责任分工以及具体的时间节点，并制定核查工作流程图。三是编制核查规范。组织相关人员认真编制《莆田市医疗保障稽核技术中心履约服务核查工作手册》，统一数据筛查规则、稽核前的方案制定流程、具体的检查内容及步骤方法，并对核查报告的编制、异议的核实处理以及集体讨论等关键环节进行了明确规范。

    2.监管制度机制不完善

问题24.投诉举报存在多头管理。

整改情况：2024年4月，出台《关于规范举报投诉件办理工作的通知》，进一步明确编号登记、受理流转、核实处理、整理归档、设立台账、梳理分析等流程具体要求，强化投诉举报件办理流程规范要求及执行力度。二是及时核查反馈。建立统一投诉举报管理台账，定期对投诉举报件进行汇总整理，并督促相关办理部门及时完成和反馈。三是强化梳理分析。结合省医保局对信访工作的要求，对2024年的信访件办理情况进行梳理分析，提高投诉举报件办理工作质效。四是抓好问题整改。要求增强责任意识，优化内部流转流程，严格按时限要求规范高效办结投诉举报件，确保依法依规处置。

    问题25.部门联动监管存在不足。

整改情况：一是加强部门联动，强化工作合力。联合市人民检察院、市中级法院、市公安局、市财政局、市卫健委等六部门召开2024年全市违法违规使用医保基金问题专项整治工作会议，并印发六部门专项整治工作方案，联合开展专项整治。配合市卫健委完成医疗机构“双随机、一公开”检查，共配合检查定点医疗机构12家。二是引入专家意见，发挥“智库”作用。针对部分业务交叉且专业性较强的问题，通过业务咨询、召开评审会等方式听取专家意见，提高解决问题的精准性；2024年以来共抽取专家19次93人，其中，特病单议抽取专家10次48人，稽核裁定抽取专家9次45人，有效优化提升专家使用效率。三是紧盯关键岗位，靶向精准监管。在医保基金监管中若发现医生违规行为，及时依据《医疗保障基金使用监督管理条例》予以约谈，并将违规情况移送卫生主管部门。联合市卫健委、市场监管局印发《莆田市医疗保障局  莆田市卫生健康委员会 莆田市市场监督管理局关于转发<福建省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则>的通知》，通过“驾照式记分”进一步规范定点医药机构相关人员使用医疗保障基金行为。四是强化跟踪问效，助推工作实效。在落实《关于留存定点医疗机构胃肠镜下息肉治疗佐证的通知》的基础上，每季度监测胃肠镜下息肉治疗情况，结合基金分析会，对制度成效进行评估完善。

    3.监管法治化水平有待提升

问题26.未及时调整完善权责清单。

整改情况：一是对标上级贯彻落实。组织学习《医疗保障基金使用监督管理条例》和《福建省医疗保障局关于印发2024年福建省法治医保建设工作要点的通知》等医保相关法律法规政策，要求扎实推进医保法治建设，增强依法行政能力。二是调整完善权责清单。结合省局权责清单和我局工作实际拟定权责清单，明晰权责。下一步，将修改后的权责清单（2025年版）送至市委编办审核，并上会印发。

问题27.未按执法规范化要求稽核工作。

整改情况：一是精准滴灌，加强专业培训。举办全市医疗保障行政执法和基金稽核相关业务培训班，对“闽执法”平台操作要点、稽查稽核行为规范等问题进行了解读，做《汲取败诉教训 规范稽核（查）行为》专题辅导讲座，不断规范稽查稽核行为，切实提升应诉水平。二是增加审核，完善工作流程。参照行政处罚重大执法决定的法制审核制度，在核查工作流程中增加了重大事项的审议环节，对医药机构涉及中止、解除或核查决定金额达10万元及以上的事项，报履约服务重大事项审议小组审议。

问题28.行政处罚案件评查不够。

整改情况：一是开展执法培训，提高执法水平。组织全市行政执法人员和稽核人员开展全市医疗保障行政执法和基金稽核相关业务培训，重点解读“闽执法”平台操作要点、稽查稽核行为规范等问题，不断提高执法水平。二是组织案卷评查，提升案卷质量。印发《莆田市医疗保障局关于开展2024年行政执法案卷集中评查活动的通知》，采取在前期各县区自查自评的基础上，随机抽取12件案卷开展集中评查，通过县区自查自评、随机抽查集中评查的方式对行政执法案卷进行评审，要求将案卷评查与落实行政执法责任制结合，推动评查工作常态长效。印发《莆田市医疗保障局关于2024年行政执法案卷评查情况的通报》对评审情况进行通报，不断规范行政执法工作。

问题29.稽核业务及档案检查工作不到位。

整改情况：一是提升核查业务水平。组织干部职工学习《莆田市医疗保障局关于印发<莆田市医保稽核质量检查评议暂行办法>的通知》《定点医药机构卷宗的优秀案例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《莆田市定点医药机构服务协议》等相关文件，提高核查业务水平。编制印发《莆田市医疗保障稽核技术中心履约服务核查工作手册》，明确核查内容、核查流程、卷宗规范，涵盖现场检查、审批程序、卷宗规范等关键环节。将手册作为日常工作的指导依据，规范卷宗完整性。二是开展自查自评工作。各县区分局开展核查业务及档案检查自查自评，将自查中发现的问题分类汇总成清单，分析问题产生的原因，并召开专题会议，统一整改标准，针对性整改，确保问题得到有效解决。开展医保经办机构专项检查和规范治理自查自纠工作，按要求对各县区卷宗进行检查。三是落实检查评议标准。组织开展2024年下半年的核查业务及档案检查工作，针对人员资质、落款不规范及检查时间和签字时间不合理等细节问题着重考核。  

问题30.落实“谁执法谁普法”责任制有短板。

整改情况：一是制定普法责任清单。印发《关于2024年莆田市法治医保建设工作要点的通知》，明确普法要点、制定普法责任清单，明确普法责任单位，形成闭环管理。对现行常用医保政策文件进行梳理汇总，编印《医保政策文件汇编》。组织学习《行政复议法》《社会保险经办条例》等法律法规，切实加强医保普法工作能力。二是拓展宣传覆盖面。充分利用微信公众号、视频号、广电等新媒体平台加大普法宣传力度，提高普法工作的针对性和实效性，引导群众形成遵法学法用法的意识,把法治精神内植于心，外践于行。录制《基金监管同参与，守好群众“救命钱”》专题宣传视频、开展职业病防治宣传周普法活动、普法讲座等相关法律法规政策宣传活动。三是提升普法精准度。联合莆田市广播电视台等编制相声《医保社》、短视频《同心同行》《当我告诉阿嫲缴了医保时》等短视频，以群众喜闻乐见的形式对参保政策及待遇进行宣传，切实提升群众对医保政策知晓率。对行政处罚信息和定点医药机构检查情况通报曝光，以案释法精准解读医保政策法规。

    4.监管综合能力提升不足

    问题31.智能化稽核、数据监测作用发挥不明显。

整改情况：一是精准开展智能分析。针对日常智能稽核发现违规情况比较集中的超医保限定支付范围、项目过量使用、违反除外内容、开药错误等项目、科室或医生明细进行分类分析。二是精细开展数据应用。召开基金分析会，将相关数据分析报告下发至各机构辖区分中心，并督促各分中心在下半年全覆盖的现场核查工作中，依据分析报告内容，对频繁出现的违规项目、涉及的医疗机构及其科室医生实施重点且有针对性的核查。

问题32.基金分析浮于表面。

   整改措施：一是结合实际，综合分析研判。印发《关于拓展基金分析工作的通知》，根据业务特征进行主题分析，深化基金分析研判工作。对本地统筹基金支出靠前的医疗机构和参保人数据进行分析，及时关注医疗机构和参保人费用情况等，掌握基金运行态势。对存在数据异常的定点医疗机构由所属县区进一步分析、核查，并对医疗机构进行约谈提醒。二是加强预警，强化结果运用。及时向各业务科室及县区医保分局通报基金分析结果，对数据出现明显增长的医疗机构情况及时同所辖医保分局沟通,使局业务科室或县区医保分局及时掌握数据或潜在风险并参照运用，对下一步数据运用起到预警作用，防范风险发生。三是举一反三，健全长效机制。各县区医保分局对相关医院的主要负责人进行提醒约谈，有效强化责任落实。要求相关医疗机构均提交书面反馈报告，对相关疑点情况组织人员开展现场核查和处置。

问题33.稽核业务培训针对性不强。

整改情况：一是以案促学提能力。组织全市稽查核查人员开展《汲取败诉教训 规范稽核（查）行为》专项业务培训，深入剖析问题根源，切实提高业务水平。二是复盘总结促提升。召开核查工作经验交流会与案例分析会，通过分享实际案例，组织核查人员之间深入交流，共同探讨规范化执法的成功经验和失败教训，精心选取多个典型案例，深入剖析存在的问题，教育引导核查人员深刻认识到规范化执法的重要性和必要性。

（三）落实“两个责任”有差距，推动全面从严治党战略不够深入

1.履行管党治党责任不到位

    问题34.主体责任传导偏弱。

整改情况：一是聚焦全面从严治党思想统领。局党组会第一议题再次学习《习近平总书记关于全面从严治党的重要论述》，并提出我局贯彻落实意见。局领导对全体班子成员开展谈心谈话强调责任意识，弘扬担当精神，杜绝再次出现廉政谈话走过程现象。二是强化管党治党主体责任。制定印发落实全面从严治党主体责任清单，并在6-7月组织开展全面从严治党主体责任落实情况检查，进一步加强和改进党风廉政建设工作，促进主体责任全面覆盖。2024年，共三次召开专题党组会议研究全面从严治党工作，确保全面从严治党主体责任和“一岗双责”落到实处。三是拧紧廉洁从政发条。2024年以来，组织开展廉政谈话54人次，谈话内容紧扣岗位职责和工作实际，增强谈话的针对性，营造良好的政治生态和廉洁氛围。四是精准分析政治生态。从“学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想情况”等八个方面分析2024年政治生态建设情况及存在问题4个，剖析影响政治生态的突出问题原因，对违纪违法多发进行分析研判，提出改善政治生态的对策建议7条。

问题35.“监督前哨”作用发挥不充分。

整改情况：一是强化会前沟通。派驻纪检监察组列席参加市医保局党组会，对涉及重大资金、人事等事项提前沟通了解，对未提前沟通的重要事项会前提出撤换，对不合规议题会上予以明确意见。二是严格落实廉政建设。派驻纪检监察组督促指导市医保局分别召开党风廉政建设专题会和“以案促改”警示教育会。结合群众身边不正之风和反腐败问题集中整治、医药领域腐败问题开展集中整治工作。三是推动监管走深走实。自监督联系单位调整以来，派驻纪检监察组为推动医保基金监管走深走实，更好发挥监督保障执行、促进完善发展作用，多次向市医保局相关人员了解医保基金监管领域“堵点”“痛点”“难点”，实地走访各县区医保分局就医保基金监管领域开展调研督导。四是加强督促日常监管。派驻纪检监察组已督促市医保中心结合新签订《2025-2027年度莆田市职工大额补充保险等经办服务协议》，进一步明确对医保第三方人员的日常监管，厘清相关经办业务职责。

问题36.巡察整改不巩固。

整改情况：一是扛牢整改主体责任。组织学习上级关于巡察整改工作相关文件精神，提高对巡察整改重要性的认识。二是精准精细抓好整改。针对“基金征缴不认真”问题，着力在组织领导、宣传发动、督促指导上发力，实现群众应知尽知、应保尽保、应享尽享。“由机关党委负责单位干部人事工作”问题，根据《中共莆田市委机构编制委员会办公室关于调整市医疗保障局机构编制事项的通知》，已将干部人事等工作列入局办公室职责。“落实干部选任导向、原则、标准不够严格”问题，2024年以来，已启动三批次市医保系统职务职级晋升工作，都严格按照干部选任的动议、民主推荐、考察等环节进行操作；规范记录选拔工作全程纪实表。三是强化整改跟踪落实。建立整改台账，针对久治不愈等问题，与这次巡察发现的问题结合起来一体整改，实行销号管理，报告整改情况，确保整改到位。

    问题37.风险防控机制不够完善。

整改情况：一是筑牢思想底线。2024年以来，共结合主题党日等“三会一课”活动，开展警示教育活动，及时传达学习上级有关廉政教育文件精神，警钟长鸣，不断营造廉洁氛围。二是梳理廉政风险。制定并印发《莆田市医疗保障局廉政风险排查防控清单》，梳理廉政风险点，建立风险防控措施，进一步厘清权力运行各个环节的廉政风险点，将稽核扣款等易多发问题列入廉政风险点。三是完善防控措施。加强廉政风险动态监测防控，立足工作实际每季度动态更新调整完善风险点内容，制定相应防控措施，形成事前预警、事中防范、事后监督的机制闭环。

2.作风建设不够严实

问题38.1提取业务数据环节冗余效率低。

整改情况:一是弘扬担当工作精神。局领导对班子成员、班子成员与分管（联系）单位（科室）负责人开展增强责任意识谈心谈话，提高干部担当意识，营造积极向上的氛围。二是维护信息渠道畅通。举办《局网络安全宣传周宣讲暨网络安全培训》，组织相关人员学习省平台需求及问题处理培训材料；将业务部门需求申请表第一时间传省委网信办审批；提醒业务科室与对应省局处室深度沟通以确保省委网信办审批通过，提高审批效率；在数据提取归集过程中，专人协助业务部门对省平台技术人员关于数据提取口径的疑惑进行解释与确认。三是扎实推进政策落实。部门间加强沟通协作，及时完成各项工作任务，严格按照“五级十五同”要求和上级相关文件精神，做好公共服务事项的配置和动态调整工作，完善工作机制，确保医保政务服务标准工作的准确性，为群众提供优质的医保服务。

    问题38.2市级层面回应业务请示不及时。

整改情况：一是明确拒付和追回流程。组织召开违规医保基金拒付追回流程协调会，出台《莆田市医疗保障局关于进一步明确违法违规医保基金拒付追回相关流程的通知》，明确违法违规医保基金拒付和追回流程工作有关事项。二是明确生育津贴业务标准。召开生育津贴核查业务研讨会，印发《关于生育津贴疑点数据核查工作有关事项的通知》文件，形成统一的业务标准。三是建立请示跟踪机制。印发《关于医保核查业务问题请示流程的通知》，规范请示流程，制定统一的请示件格式和流程，明确内容、时间，指定专人负责对请示件进行跟踪记录，保障请示内容得到及时回应。

问题39.1履职尽责不担当。

整改情况：一是夯实廉洁从政意识。再次学习《准则》《条例》等法规条例以及关于“八小时以外”的有关制度规定的学习，推动干部职工廉洁从政的思想基础更加扎实，廉洁从政行为规范，廉政责任意识进一步增强。召开《2024年大数据分析风险机构核查暨基金监管廉洁执法工作会议》，专题学习《福建省医疗保障局转发国家医疗保障及办公室关于进一步强化医保基金监管廉洁执法的通知》，不断教育引导基金监管人员廉洁执法，确保执法监督公平、公正，引导干部履职尽责。二是强化廉政风险防化。印发并制定廉政风险排查防控清单，紧盯重点岗位，梳理廉政风险点，切实堵塞制度漏洞。三是突出廉政监督约束。对涉及审核、稽查稽核等风险高发岗位和领域的人员开展廉政谈话，加强日常性、经常性监督管理，筑牢拒腐防变“防火墙”。

    问题39.2效能检查成效打折扣。

整改情况：一是严格效能工作标准。召开绩效工作形势分析会，学习《2024年莆田市机关效能建设工作要点》，对效能工作情况进行总结分析，梳理强调下一步工作。二是规范效能检查内容。通过现场检查发现个别窗口标识不清、掌上办业务不熟悉、系统操作不熟练等问题，要求立行立改，针对存在问题做为进一步提升窗口服务质量的对照，持续提高医保窗口服务水平。2024年以来日常主要围绕参保、电子凭证推广、药品追溯码运用、宣传信息等重点工作不定期对各县区督导，并采取每月排名通报，工作例会进行效能分析督导为主，促进重点工作取得了一定成效。三是注重提高效能建设水平。进一步完善效能检查工作机制，通过党组理论学习中心组、单位集中学习深入学习，每个月工作例会分析点评机关效能建设工作情况、提出下一步工作计划，全面提高思想认识。通过制定实施方案，全面巩固机关效能建设工作效果，制订激励干事创业奖惩机制。

问题40.执行中央八项规定精神不严。

整改情况：一是加强业务学习，严肃财经纪律。组织全体财务人员积极参加市财政局举办的会计人员业务培训会，提高财务人员业务水平。组织市局干部学习差旅费等财务制度，加强差旅费培训，进一步规范差旅费报销工作。二是全面排查问题，积极做好整改。已追回多报或重复报销差旅费费用，并及时上缴财政。三是健全管理制度，避免再次发生。印发《关于进一步规范和严格落实食堂补助日常管理规定》，完善日常管理机制，防止重复报销差旅费问题出现。

3.工作人员违纪违法易发

    问题41.违纪违法问题类型多。

整改情况：一是以案示警树纪律。2024年4-7月，结合党纪学习教育，开展反面典型警示教育，以案明纪，推动全市医保系统干部职工廉政责任意识进一步增强。二是完善制度促规范。制定并印发《关于进一步加强和改进党风廉政建设工作方案》，通过开展廉政谈话、提醒谈话等方式，紧盯苗头性、倾向性问题落实常态化监管，做实“八小时以外”风险排查和化解工作。三是以案为鉴抓整改。2024年共印发通报批评文件3份，对系统内违纪情况进行通报。召开以案促改警示教育活动，观看警示教育片《一体推进不敢腐、不能腐、不想腐》。引导干部职工引以为戒，自觉规范行为，严格落实各项规章制度，从“身边人身边事”深刻吸取教训。

    问题42.关键岗位人员廉政风险较为突出。

整改情况：一是压实纪律教育。2024年以来，结合主题党日活动开展警示教育80场次3733人次，以案示警、以案明纪，推动关键岗位干部职工廉政责任意识进一步增强。二是紧盯关键岗位。通过对关键岗位人员开展廉政谈话等方式，及时了解干部职工的思想和生活情况，特别是接受定点医药机构相关人员请吃、收受财物等不正当交往等问题，严肃追责问责。

    问题43.“第三方”人员廉洁风险高。

整改情况：一是强化日常监管实效。印发《莆田市医疗保障基金中心关于进一步加强莆田市城乡居民合作医疗服务中心日常管理的通知》，要求中标单位要加强对服务中心的日常业务和人员管理，严格按照要求开展医保经办业务，市医保中心和各县区医保分中心将持续加强业务监管和指导。二是严抓队伍规范管理。已严格要求城乡居民服务中心医保稽核工作组按照《莆田市医疗保障稽核技术中心关于印发莆田市城乡居民合作服务中心医保稽核工作组工作方案的通知》文件要求开展工作。目前，所有现场核查工作均确保由医保稽核部门的2名以上正式人员主导进行，第三方医保稽核工作组人员则按照调配单派单顺序负责配合或协助核查。三是筑牢廉洁思想防线。约谈相关人员，督促其将第三方医保稽核工作组人员日常廉政建设纳入日常重点工作，通过各种形式常态化开展廉政教育，对苗头性、倾向性问题及时提醒告诫，筑牢思想防线。

    4.执行财经纪律不够严格

问题44.1资金监管不到位。

整改情况：一是加强业务学习。组织领导干部深入学习中央八项规定精神，组织财务人员参加业务培训，进一步提高业务素质和能力，强化纪律规矩意识，规范财务行为，提高财务管理水平及财经纪律意识。二是全面排查问题。2024年6月结合全面从严治党检查工作对单位的财务执行情况进行检查，对检查中发现的问题要求积极做好整改，并上缴财政。三是落实财经制度。严格落实《莆田市医疗保障局财务管理暂行规定》《福建省行政事业财务报销审批手续的若干规定》，加强对本单位的财务收支管理，规范财务报销审批手续，严格财务审核。

问题44.2 物资保障体系建设补助资金未核销结算。

整改情况：一是应时应势调整储备量。市医保局（甲方）与市医投公司（乙方）双方协议约定储备量不低于70%（即70%是依据甲乙双方协议约定，非上级下达的硬性指标要求），同时约定甲方可以根据需要调整储备计划。随着疫情防控形势的发展变化，储备物资市场供过于求，继续维持70%的储备量会造成过期失效浪费，在征求卫健、工信等部门意见后，书面通知市医投公司（乙方）调整储备计划（即不再维持70%的储备量，对原储备物资加快轮出，不再补货）。加大调拨轮出力度，协调市卫健委、市城管局收集有关单位的采购使用需求，并向市指挥部物资保障组提出调拨申请。二是严格专区存储管理。坚持立行立改，及时将其他部门的政府储备物资移出专区，督促市医投公司（乙方）严格落实专区管理要求，并加强跟踪管理，委托第三方审计机构开展专项审计。三是规范开展核销结算。按照市政府《关于研究疫情防控医疗物资结算有关问题的纪要》和第三方专项审计报告，与市工信局、市卫健委等部门联合审定核减情况。

问题44.3能力提升补助资金支出进度不理想。

    整改情况：一是强化资金使用监控。组织召开2024年能力提升专项经费使用情况汇报会，下发《关于医保服务与保障能力提升补助资金执行情况的通报》，督促各部门按照资金支出计划紧盯时间节点加快执行进度。二是抓好问题整改落实。进一步加强业务学习，积极参加市财政局举办的会计人员业务培训会，将在每年年末对于超过两年的存量资金进行梳理，对闲置资金及时上缴国库。

问题45.对“第三方”协议管理不严格。

    整改情况：一是严控服务中心日常费用支出。印发《莆田市医疗保障基金中心关于进一步加强莆田市城乡居民合作医疗服务中心日常管理的通知》，要求中标单位要认真贯彻落实“习惯过紧日子”的要求，严格控制服务中心日常费用支出，杜绝不合理费用支出。同时要对经办服务费用财务单列结算，并提供经办服务费用财务收支明细账，以便核查。二是督促服务中心规范费用列支。督促中标单位要密切配合，认真进行整改，举一反三，不断规范经办服务费用支出。

问题46.政府采购不合规。

整改情况：一是加强业务培训。莆田市医保中心召开政府采购和固定资产管理业务培训会，组织相关人员认真学习政府采购有关法规政策，进一步熟悉政府采购业务流程。二是规范采购程序。印发《莆田市医疗保障基金中心经费管理暂行规定》的通知，并开展相关文件学习培训会。三是完善招标文件。严格落实政府采购相关规定，在2025-2027年度莆田市职工大额补充保险等经办服务项目招标文件中，参考其他地市，重新设置评分标准。四是督促规范执行。2025-2027年度莆田市职工大额补充保险等经办服务项目的代理机构作出书面承诺，承诺严格执行政府采购法相关规定，严格开展招标活动，认真把关相关指标设置的合理性。

    问题47.落实政府过“紧日子”要求不到位。

整改情况：一是提高思想认识。2024年8月印发《关于进一步落实过紧日子要求的通知》，要求各单位（科室）严格落实过紧日子要求，压减非必要支出，并于2024年10月组织干部学习上级过紧日子等相关文件，提高认识，持之以恒贯彻落实。二是降低经费支出。在保障好重点领域支出需求同时，按照规定压减非急需、非刚性、低效和无效的支出，节约资金。三是严格执行“以收定支、量入为出”。压减2025年市级项目预算资金，其中2025年度市医保中心的“莆田市职工大额补充保险等经办服务费”项目较2024年下降幅度达20%，达到压减10%的要求。今后，将继续按照上级及财政预算安排，从严从紧控制一般性支出，逐步压减一般性支出。

问题48.资产管理不规范。

整改情况：一是强化资产管理意识。开展固定资产业务培训，推动经办人员深化思想认识、掌握业务流程，并严格落实政府采购与资产管理文件要求。二是推进资产问题整改。仙游县政府机关大院综合楼B座第四层209㎡办公用房收归仙游县人民政府，并确权至仙游县国有资产投资营运中心。2024年10月，市医保中心获仙游县财政局核减批复后，已依规完成固定资产核减手续。三是调整有关资产登记。分批次处理安置9台闲置空调，并做好移交接收手续，闲置空调用于日常办公室使用，提高利用效率。四是完善招标条款。在2025-2027年度莆田市职工大额补充保险等经办服务项目招标文件中，明确缩减经办服务费，并进一步优化相关条款。五是开展资产清查。认真组织固定资产盘点工作，截至2024年11月，已完成固定资产盘点工作，进一步核实资产使用人，更新资产系统数据。

（四）党建引领作用不足

    1.为民服务宗旨意识不牢

问题49.医保政策宣传不到位。

整改情况：一是拓宽医保宣传覆盖面。充分运用线上宣传渠道，通过图文、动漫、快板、一问一答等宣传形式，多方面、多层面、多形式推进医保宣传工作，同时与莆田电视台、湄洲日报、莆田晚报等媒体协作，通过新闻报道、电视节目等形式向参保人员传播最新医保政策。截至2024年12月底，通过《医保近距离》栏目宣传医保政策198期，微信公众号医保政策宣传462篇，微信视频号72条。二是构建多层次便民服务体系。2024年5月，印发《关于配齐乡镇（街道）便民服务中心医保窗口业务人员的通知》，要求各县区及时开展自查自纠，并配齐乡镇经办人员。向全市发布《关于调整莆田市驻院医保服务站周末对外服务时间的通知》，优化调整住院医保服务站服务时间，切实为参保患者提供优质的医保服务；印发《关于进一步优化驻院医保服务站节假日对外服务时间的通知》，对莆田市第一医院等4家人流量大的医疗机构，在节假日期间安排人员值班，保障参保群众在节假日期间也能够正常享受医保服务。三是多举措提升经办业务水平。2024年，市、区两级分层分类组织区、镇、村医保经办人员，开展全民参保“一人一档”参保信息平台运用、基层代办子系统、参保登记等业务培训8场次，加强医保业务培训，切实提升医保服务水平。

问题50.1落实便民利民举措有差距。

整改情况：一是剖析论证，自查自纠。2024年7月，收集各县区关于生育津贴疑点数据排查遇到的难点。召开生育津贴核查业务研讨会，组织业务骨干进行剖析论证，进一步简化排查流程，提高排查效率。二是统一标准，简化流程。印发《关于生育津贴疑点数据核查工作有关事项的通知》从便民角度出发，生育员工可多形式提供用工真实性材料，仅需提供工资发放的银行流水或微信等网络转账记录或税务报税记录等证明即可。三是明确时限，及时发放。印发《关于优化生育津贴发放流程的通知（试行）》，市稽核技术中心接收五种异常情形的预警疑点数据按“生育津贴稽核时限”做好排查后，市医保中心根据排查结果及时发放津贴。

问题50.2 电子医保结算率推动不力。

整改情况：一是积极推动医保码应用。结合医保码全流程应用“走流程、找堵点”全面排查医保电子凭证（俗称“医保码”）应用情况，积极开展医保码应用宣传。召开全市医保码就医购药全流程应用工作部署会，部署排查医保码全流程应用过程中的堵点、断点、难点。通过《医保近距离》节目进一步宣传医保码全流程应用。二是夯实便民利民举措。要求医疗机构做好引导宣传，为老幼群体医保结算提供便利。

问题50.3 一些规定不尽合理。

整改情况：一是优化特门就诊政策。印发《莆田市医疗保障局关于优化调整我市门诊特殊病种定点医疗机构管理规定的通知》,自2024年10月1日起取消我市职工和城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种就医定点医疗机构数量限制，参保人员可根据实际需求选择就诊医疗机构，进一步优化医保服务，方便参保人员就诊。二是提升两定服务水平。印发《有关参保人购药签字相关事宜通知》，要求取消对购药人签名字体的特殊要求，患者签名真实有效即可，减轻购药负担。组织全市“双通道”药店开展定点药店培训，就双通道药店政策解读、智能稽核系统操作、常见药店违规情形等内容进行培训。各县区分中心也积极对辖区内定点药店开展了相关培训，明确服务规范和要求。

问题51.医保窗口服务质量有待提升。

整改情况：一是优化医保业务办理流程。2024年3月印发《关于加强医保窗口手工（零星）报销件全流程监管的通知》，要求城乡居民服务中心优化医保业务办理流程、各县区医保分中心加强日常监管。并发函至中国人保莆田分公司，要求按照协议约定，切实履行好主办方职责，认真自查“报销款财务拨付超时现象”，加强对城乡居民服务中心经办业务的全流程监管，进一步优化经办内控环节，对违规行为作出处理。在与第三方签订的下一轮协议中，细化对服务中心失职失责的惩处条款，并且在年度考核加强扣分比重，并从2025年度起，手工报销件由市医保中心财务科支付报销款金额。二是全方位监管办件进展情况。督促城乡居民服务中心按月对手工报销件的全流程办理情况做好工作台账并将办理结果如实上报对应医保分中心，各医保分中心对手工报销件的办理时限全流程加强监管，确保在规定时限内完成手工报销款的财务拨付工作。

问题 52.个别投诉举报未得到及时解决。

整改情况：一是开展政策学习会，组织有关人员学习《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《关于规范举报投诉件办理工作的通知》等文件精神。二是压实责任抓落实，协调当事双方沟通解决办法，并达成一致意见。三是排查历年来投诉举报件，举一反三补短板。

    2.基层党组织建设还需加强

问题53.党建工作重视不足。

整改情况：一是压实党建责任，夯实工作根基。召开两次党组会专题研究部署2024年党建工作要点等工作、党建工作开展情况和党建工作要点的落实进展情况，推动党建工作责任落实到位。二是落实党建要点，保障任务落地。建立党建工作要点台账，实时跟踪党建工作要点，促进每项要点及时有效落实。三是开展党建检查，确保成效稳固。2024年6月，结合全面从严治党检查开展党建工作检查，对检查中发现的问题，及时要求各支部做好整改，促进党建工作责任落实到位。

问题54.党内政治生活不够严肃。

整改情况：一是深学细悟强党性。组织班子成员学习《县以上党和国家机关党员领导干部民主生活会若干规定》，大力弘扬批评和自我批评的优良传统，提高对“辣味”批评重要性的认识。二是从严规范组织生活。印发《进一步坚持和规范基层党组织组织生活会制度的通知》，要求各党支部严格按照要求规范开展组织生活会，并对2020年来未按要求开展谈心谈话重新谈心谈话，未按要求作说明的党员已在会上作出说明。

问题55.党务基础工作不够扎实。

整改情况：一是推进党建工作规范。印发《关于进一步规范落实“三会一课”制度的通知》，要求各党支部严格按照要求规范开展三会一课，促使各项党建工作有章可循。二是提升党务干部素养。举办党建业务培训班，邀请上级党务干部做《机关党支部工作实务》专题辅导，提高党建业务水平。三是建立党群协同机制。将强化党建带群建工作列入2024年度党建工作要点，充分发挥工青妇等群团组织合力。及时听取工青妇工作报告，并将工青妇工作开展情况纳入党建工作总结，促进工青妇工作有效开展。

 3.选人用人工作不够规范有序

问题56.干部规划统筹不足。

整改情况：一是加强队伍建设，强化人才保障。印发《关于成立年轻干部储备领导小组的通知》，成立年轻干部储备领导小组，做好年轻干部储备管理，推动年轻干部储备工作顺利开展，为市医保系统长远发展储备优秀年轻干部资源。二是提升干部能力，打造骨干力量。2024年以来，组织举办稽核业务相关临床医学知识培训、优化医保待遇等相关经办流程培训、参保登记服务的日常业务培训等各类业务培训5场，提升年轻干部的能力和素质。三是畅通成长通道，激发奋进动力。积极启动市医保系统干部选拔任用工作，其中职务晋升（转任、调任）17人次、职级晋升15人次，落实职务与职级并行制度，畅通年轻干部成长通道，现有科级（含职级）干部中，90后6人、85后14人。四是规范聘用工作，严谨把控流程。合理解决县区间职数分配问题，结合各县区现在职责任务，在第二轮岗位设置中将城厢医保稽核分中心专技七级调整到涵江医保稽核分中心，涵江医保稽核分中心专技十级调整到城厢医保稽核分中心，杜绝因人设岗。

 问题57.干部日常管理不严格。

 整改情况：一是健全干部管理制度。加强制度建设，印发《莆田市医疗保障系统借调工作人员管理制度》，明确借调的条件、程序、期限、管理责任等方面规定，确保全市医保系统工作正常运行。规范日常管理，建立借调工作人员台账，明确借调人员在借调期间的工作岗位、职责、任务和日常管理，根据现有工作需求，有序开展部分人员清退工作。二是增强干部纪律意识。组织全市医保系统党员干部集中学习《关于进一步制止党政机关和党政干部经商、办企业的规定》《领导干部配偶、子女及其配偶经商办企业管理规定》《中国共产党纪律处分条例》《关于加强国家工作人员因私事出国（境）管理的暂行规定》等关于禁止干部违规经商办企业的法律法规和党规党纪，增强干部的纪律意识和规矩意识。三是加强干部监督管理。印发《关于严禁干部违规经商办企业的通知》，加强对干部的日常管理和监督，未报批兼职社团的干部已按规定办理退出手续，在企业兼职（经商办企业）干部已全部退出或注销，并追究相关人员责任。

问题58.干部激励导向有偏差。

整改情况：一是完善考核评价标准。已在《年度考核工作方案》删除“连续2年优秀的原则上可以倾向”作为年度考核推荐优秀等次的参考条件。二是规范干部年休假管理。印发《莆田市医疗保障局关于进一步规范干部职工年休假管理的补充通知》，进一步规范机关事业单位工作人员年休假管理，并抓好管理具体规定落实，防止类似问题发生。

    问题59.干部选任不规范。

整改情况：一是精准把握选任程序。党组理论学习中心组专题学习研讨《党政领导干部选拔任用条例》《全国公务员队伍建设规划纲要》等相关内容，并提出贯彻落实意见，提高干部选拔任用责任意识。二是严格执行选任环节。2024年以来，已启动三批次市医保系统职务职级晋升工作，都严格按照干部选任的动议、民主推荐、考察等环节进行操作，确保每一环节符合规定。三是规范管理人事档案。组织市医保系统人员集中学习《中华人民共和国档案法》《中华人民共和国档案法实施条例》等有关档案制度，熟悉档案管理流程，规范档案管理程序，严格按制度规定归档。已对干部任免审批表、工资审批表进行排查，举一反三、查缺补漏，做好人事档案材料归档工作。

三、对持续整改的工作打算

（一）巡察整改工作存在的不足

在巡察整改工作的积极推动下，巡察整改工作取得了阶段性的显著成效，但也存在一些问题与不足之处。一是整改工作的协同联动不足。部分整改任务具有较强的综合性与复杂性，涉及多个科室和单位，在实际执行环节，科室之间、单位之间的沟通渠道不够畅通，削弱整体整改工作的成效与影响力。二是整改工作的压力传导不够。在整改任务的层层分解与落实过程中，个别环节责任意识弱化、重视程度逐级递减的不良现象，个别人员对整改工作的重要性与紧迫性认识不足，影响整改工作推进效率。三是整改工作的系统规划不优。个别单位（科室）深入剖析各个问题之间深层次的内在逻辑关联、因果关系不够，不利于从整体上彻底解决巡察所发现的各类问题，制约整体工作效能的全面提升。

       （二）巡察整改工作存在未能及时完成存在的困难和原因

个别特殊病种报销政策待遇调整少问题。原因：受经济下行影响，参保扩面难度加大，2024年城乡居民医保基金面临压力，根据有关规定，原则上不进行政策面较大的待遇政策调整。下一步，提取2024年我市城乡居民该特殊病种医疗费用明细，分析该病种医保基金使用情况，结合我市医保基金运行情况和参保群众的实际需求，适时调整特殊病种门诊报销政策。

       （三）持续推进常态化整改的工作打算

    市医保局党组将严格依据市委巡察工作相关要求，切实强化管党治党责任意识，全面落实巡察整改政治使命，深入推进巡察整改工作的持续开展，将巡察成果转化为驱动医保事业高质量发展的有力支撑。

1.强化政治引领，校准整改“航向标”。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，用以指导医保工作实践、推动业务发展，不断提升政治判断力、政治领悟力、政治执行力。将巡察整改视为深入推进全面从严治党的关键实践举措，把全面从严治党要求深度融入医保工作的全流程与各环节，精准把握整改方向与要求。坚守以人民为中心的发展理念，认真贯彻落实中央、省委、市委的相关部署安排。

2.聚焦问题攻坚，筑牢整改“压舱石”。持续推进巡察整改当作优化工作的核心切入点，坚持既定目标不动摇，整改力度不减弱，进一步梳理工作思路，补齐工作短板，保障整改任务能够高标准、高质量地全面完成。对于基本完成整改的问题着重跟踪问效，建立跟踪台账，保证整改成效切实落地；对需长期坚持的整改措施，持续深入推进实施，持续巩固已有成果；针对尚未完成整改的问题，持续紧盯不放松，召开专题攻坚会议，深入分析问题难点与堵点，全力推进整改工作，扎实做好巡察整改后续各项任务。

3.着眼长效提升，激活整改“动力源”。扎实推进巡察整改，深入剖析问题根源，挖掘深层次原因，做到触类旁通、源头治理，以更为严格的标准、更为务实的作风，持续深入落实整改工作，切实巩固并拓展整改成果。以巡察整改为重要契机，紧密结合党纪学习教育以及“深学争优，敢为争先，实干争效”行动的实施，深入贯彻落实习近平总书记关于医保工作的重要指示精神，将巡察整改成果转化为促进医保事业高质量发展的强大动力源泉，不断激活医保事业发展的内生动力。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：0594-2031009；通讯地址：莆田市荔城区延寿路518号莆仙大剧院C区莆田市医保局；电子邮箱：ptybjjzxzz@163.com。

                                                  中共莆田市医疗保障局党组

                                                       2025年8月5日